在職人員，在工作時(shí)間中受傷，或者是因工作而受傷的情況均算作工傷。那么申請(qǐng)工傷賠償時(shí)，難免要寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)，那么下面就給大家展示工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范本，以及給大家羅列出了寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候需要注意的地方，希望對(duì)大家有幫助。

一、工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范本

申請(qǐng)人:

受傷害職工:

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:

申請(qǐng)人地址:

聯(lián)系電話(huà):

填表日期:

勞動(dòng)和社會(huì)保障部 制

二、填表說(shuō)明

1,用鋼筆或簽字筆填寫(xiě),字體工整清楚.

2,申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,在名稱(chēng)處加蓋公章.

3,事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類(lèi)別,企業(yè)職工填寫(xiě)工作崗位(或工種)類(lèi)別.

4,傷害部位一欄按傷害部位分類(lèi)表填寫(xiě)(見(jiàn)附表一).

5,首次診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫(xiě)(附病歷).

6,職業(yè)病名稱(chēng)按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫(xiě),接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě).不是職業(yè)病的不填.

7,事故類(lèi)別按事故分類(lèi)表(見(jiàn)附表二)填寫(xiě).

8,受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間,地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.有現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的,由目擊證人出具證人證言,并附上證人的身份證復(fù)印件和聯(lián)系電話(huà).

職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果.

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明.

(2)由于機(jī)動(dòng)車(chē)事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他有效證明.

(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門(mén)證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的結(jié)論.

(4)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或在48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明.

(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益,公眾利益活動(dòng)中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明.

(6)屬于因戰(zhàn),因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的鑒定結(jié)論.

9,受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫(xiě)明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí).

10,用人單位意見(jiàn)欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章.

11,勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)經(jīng)辦人審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫(xiě)申請(qǐng)人交表時(shí)間,補(bǔ)正材料的情況,是否受理的意見(jiàn).

12,申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí),已參保職工需提供傷者身份證復(fù)印件,上下班考勤記錄卡(或考勤表)等;未參保職工還需提供勞動(dòng)合同或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的有效證明(如工作證,工卡,工資表)等.

希望對(duì)大家有幫助，同時(shí)希望大家在填寫(xiě)工傷申請(qǐng)賠償書(shū)的時(shí)候要注意填寫(xiě)要求，以及帶好相關(guān)證明，同時(shí)也要把各種資料填寫(xiě)準(zhǔn)確，一邊申請(qǐng)過(guò)程減去不必要的麻煩，希望以上可以幫助到大家，如果還有疑問(wèn)可以再向律師進(jìn)行詳細(xì)咨詢(xún)。

怎樣計(jì)算工傷賠償費(fèi)用

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